В.Н. Сотников, А.В. Сотников
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 10-16
рис. 1-4).
Рис. 1. Стеноз ПКА при эзофагоскопии: стенозированный участок анастомоза сужен до 3 мм; вход в стеноз сформирован локальным вибробужированием.
Рис. 2. То же наблюдение: диаметр стенозированной части увеличен за счет повторного рассечения папиллотомом.
Рис. 3.То же наблюдение: диаметр стенозированной части увеличен до 14 мм вибробужированием.
Рис. 4.То же наблюдение: проходимость анастомоза восстановлена, эндоскопическая картина межкишечного анастомоза.
Больные 1-й группы представляли наиболее сложный для эндоскопического лечения контингент. Комплексное лечение проводили больным, ослабленным основным заболеванием, протекавшим с интоксикацией, и перенесенной травматичной операцией. Возникшая на этом фоне дисфагия значительно отягощала течение послеоперационного периода, делая опасным выполнение повторного оперативного вмешательства. Наличие выраженных воспалительных изменений, эрозий и язв в дистальной части пищевода и в области рубцового канала являлось противопоказанием к бужированию по струне и "слепым" методом, основанному на продольном направлении расширяющей стеноз силы, что сопровождается повышенной травматизацией тканей. В таких случаях вибробужирование с радиальным направлением расширяющей стеноз силы является менее травматичным методом.
Одновременно с расширением стеноза проводили местную медикаментозную (антибиотики широкого спектра действия, раствор лидазы) и лазерную терапию с целью купирования воспалительных и эрозивных процессов. Лигатуры с признаками отторжения извлекали из тканей, некротический детрит удаляли гидравлическим способом. Одновременно проводили электрокоагуляцию и электроэксцизию грануляций и выступающих в просвет канала участков рубцовой ткани. Эндохирургическая обработка послеоперационной раны, местная лекарственная и лазерная терапия способствовали быстрому обратному развитию воспалительных, гнойных и язвенных процессов, что облегчало восстановление проходимости стенозированных участков и являлось профилактикой рестеноза. Комплексное лечение позволило избежать повторного оперативного вмешательства у 35 из 39 больных. В 4 случаях проходимость анастомоза восстановить не удалось. Больные негативно отнеслись к эндоскопическому лечению и согласились на повторную операцию.
По согласованию с лечащими врачами, которые нередко присутствовали при эндоскопических вмешательствах, больным назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию, внутривенное введение белковых и солевых растворов, соответствующий рацион и режим питания. Проводимые эндоскопическая и общая терапия позволила получить хорошие и удовлетворительные результаты в 87% случаев без серьезных осложнений, связанных с эндоскопическим лечением.
Из 22 больных 2-й группы, которым эндоскопическое лечение проводилось в позднем послеоперационном периоде, у 16 стеноз был вызван в основном рубцовым процессом, рубцовая ткань была плотной и локализовалась циркулярно, незначительные воспалительные изменения отмечались у 7 человек. У 4 больных при эндоскопическом исследовании определялся сдавливавший рубцовый канал инфильтрат, в центре которого определялись лигатуры с признаками отторжения и грануляции, рубцовые изменения локализовались с противоположной от инфильтрата стороны, вход в рубцовый канал имел неправильную форму, диаметр 2,5-3 мм. У 2 больных стеноз анастомоза был вызван резидуальным раком; им рекомендовано повторное оперативное лечение.
Лечение больных 2-й группы было дифференцированным. В случае отсутствия воспалительных изменений рубцовую ткань рассекали папиллотомом. Дальнейшее расширение рубцового канала до 12 мм выполняли вибробужированием. Избыточно разросшиеся участки рубцовой ткани и грануляции коагулировали. Лигатуры извлекали из тканей или отсекали вместе с участком фиброзной ткани. В слизистую с воспалительными изменениями вводили антибиотики.
У всех 62 больных после эндоскопической дилатации стеноза до диаметра 12 14 мм проводили 3 контрольных осмотра с интервалом 1 мес. Если сужение анастомотического отверстия отсутствовало и отмечалось свободное прохождение всех видов пищи, в дальнейшем контрольные осмотры осуществляли при первых признаках дисфагии, но не реже 1 раза в 6-8 мес. Результаты эндоскопического лечения прослежены за период от 1 года до 5 лет у 37 больных. От различных заболеваний, не связанных со стенозом и эндоскопическим лечением, умерли 9 человек. Выбыли из-под наблюдения 15 больных, хорошие отдаленные результаты были у 13 человек. Больные принимают все виды пищи, диаметр рубцового канала остается в пределах 10-14 мм. Больные сохраняют стабильные показатели массы тела. У 5 из 13 больных срок наблюдения превышает 5 лет. Удовлетворительные результаты отмечены у 19 больных. Рубцовый канал у них расширен до 12 мм в диаметре, но больные нуждаются в поддерживающей терапии с промежутками от 2 до 6 мес. У 5 больных не удалось расширить стеноз эндоскопическим способом.
Эндохирургический и вибрационный способ лечения стеноза ПЖА применен у 32 человек. У 25 из них была выполнена проксимальная резекция желудка, у 7 - операция Льюиса. В первые 2 мес после операции эндоскопическое лечение проводилось у 11 человек, в более поздние сроки - у 21.
При эндоскопическом обследовании 11 больных в области рубцового канала у 6 определялись эрозивные и язвенные изменения, отторгающиеся лигатуры, грануляции, рубцовая ткань. У 5 других больных анастомотическое соустье было узким, рубцовый канал - эпителизированным. Эрозивные, язвенные и воспалительные изменения отсутствовали.
Выявленные изменения были характерными для сужения анастомоза во время операции из-за излишней герметизации линии соединения пищевода с желудком. У 4 из 11 больных пищевод в супрастенотическом отделе был расширен до 5-6 см за счет бывшего до операции стеноза.
У больных с выраженными воспалительными и эрозивными изменениями проводили эндоскопическую дилатацию стеноза, противовоспалительную и лазерную терапию. При супрастенотическом расширении стеноза после вибробужирования выполняли баллонную дилатацию. Диаметр канала был увеличен до 2,5 см, что позволило восстановить проходимость пищевода во всех 4 случаях. При отсутствии воспалительных изменений в области анастомоза хорошие результаты были получены за счет электрокоагуляции рубцовой ткани и вибробужирования.
В позднем послеоперационном периоде эндоскопическое лечение проводили 21 больному. Они были выписаны из стационара с дисфагией при приеме отдельных видов пищи, которая прогрессировала. При эндоскопическом обследовании в области анастомоза отмечалась отечность и гиперемия слизистой, эрозии с налетом фибрина. Определялись отторгающиеся лигатуры, скобки, разрастающаяся грануляционная ткань. Рубцовый канал был узким, коротким.
У 14 больных сужение ПЖА было обусловлено рубцовым процессом. Рубцовая ткань была плотной, блестящей. Воспалительные изменения отсутствовали у 5 больных, были незначительно выраженными у 9. С целью лечения проводили рассечение рубцовой ткани, вибробужирование.
Результаты лечения стеноза ПЖА оценивали при контрольных осмотрах. У 15 из 32 больных диаметр рубцового канала был расширен до 12-14 мм, дисфагия отсутствует. У 4 из этих 15 больных срок наблюдения превышает 5 лет. Удовлетворительный результат получен у 5 больных. Диаметр канала, увеличенный до 12 мм, постепенно уменьшается до 8-10 мм, поэтому требуется поддерживающее лечение через 2-3 мес. Стеноз не удалось расширить в одном случае.
За 5 лет наблюдений 7 человек умерли от резидуального рака. Эндоскопическое лечение позволило им прожить без дисфагии в среднем 2 года 3 мес. 4 больных выбыли из-под наблюдения.
У 5 больных эндоскопический способ лечения применялся для расширения стеноза после эзофагопластики. Получены удовлетворительные результаты. Больные нуждаются в поддерживающем лечении через 2-4 мес. При эндоскопическом обследовании и лечении 98 больных осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. Во время рассечения рубцовой ткани, удаления грануляций, извлечения из тканей лигатур и скобок возникало небольшое кровотечение, которое останавливалось самостоятельно или с помощью местной гемостатической терапии. Кровотечение не отражалось на общем состоянии больных и не требовало оперативного вмешательства. В 3 случаях отмечено узлообразование на дистальном конце струны, излишне введенной за анастомотическое кольцо. Струна была извлечена после дополнительного расширения стеноза.
Все больные после эндоскопического лечения находились под динамическим наблюдением. Контрольные эндоскопические осмотры проводились после каждого лечебного сеанса, в дальнейшем - ежемесячно в течение 3 мес. В первые 3 мес дисфагия возобновилась у 56 больных. У остальных 42 больных диаметр просвета пищевода уменьшился до 10-11 мм, но больные употребляли разнообразную пищу, признаков дисфагии не отмечали. При контрольном эндоскопическом исследовании эндоскоп стандартного диаметра проходил через анастомотическое кольцо.
Под динамическим наблюдением в течение 1-5 лет были 63 больных. За этот период 16 человек умерли от резидуального рака и других заболеваний, не связанных с рубцовым стенозом. У 19 больных динамическое наблюдение не велось по различным причинам. Эндоскопическое расширение стенозов анастомоза позволило получить при отсутствии значимых осложнений хорошие отдаленные результаты в 44,5% случаев, удовлетворительные - в 46%, неудовлетворительные - в 9,5%.
У больных с хорошими результатами признаки дисфагии отсутствовали, диаметр просвета анастомотического кольца оставался достаточным для прохождения разнообразной пищи, эндоскопическое лечение не требовалось. В случае удовлетворительного результата анастомотическое кольцо удавалось расширить до 12 мм, больные принимали разнообразную пищу в первые дни и даже недели после эндоскопического лечения. Постепенно нарастала непроходимость для отдельных видов пищи, в связи с чем проводилось повторное лечение. "Светлые" промежутки длились от 2 нед до 2-3 мес.
У 6 больных не удалось восстановить диаметр просвета анастомотического кольца до 12 мм. После лечения они могли принимать только определенные виды пищи. Серьезных осложнений, связанных с комплексным эндоскопическим лечением, мы не наблюдали.
Разработанный нами комплекс эндоскопической терапии эффективен, безопасен, легко и быстро выполним. Лечение по разработанной методике позволяет избавить большую часть больных от дисфагии, не прибегая к тяжелой и опасной для жизни полостной операции.
Выводы
1. У больных с рубцовым стенозом анастомоза окончательный диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования, которое невозможно выполнить без предварительной дилатации стеноза до необходимого размера. Эндоскопическое удаление грануляций, рассечение рубцовых образований папиллотомом, удаление лигатур позволяют получить наиболее полноценный биопсийный материал. Во время эндоскопии диаметр, протяженность, рельеф стеноза могут быть исследованы не только визуально, но измерены и исследованы с помощью специальных инструментов.
2. Расширение послеоперационных стенозов следует выполнять комплексным эндоскопическим способом, включающим рассечение рубцовой ткани, вибробужирование, противовоспалительную и антимикробную терапию.
3. Рассечение рубцового канала папиллотомом или игольчатым электродом при эндоскопическом лечении послеоперационного стеноза повышает эффективность лечения, так как свежеобразованная рубцовая ткань без предварительного рассечения легко растягивается при вибробужировании и быстро возвращается в исходное состояние.
Эндоскопическая хирургия, N 4-2000, стр. 10-16
1. Иншаков Л.Н., Зубовский Ю.Ю. Оперативная эндоскопия при рубцовых стриктурах пищеводных соустий. Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы Всесоюзной конференции. М 1989; 11-12.
2. Андреев А.Л., Галлингер Ю.И. Эндоскопические вмешательства при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов. Хирургия 1992; 4: 8-13.
3. Мамонтов А.С., Соколов В.В., Решетов И.В. Лазерная реканализация рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза. Сов.мед 1989; 8: 115-116. 4. Сотников В.Н., Логинова Т.А., Сотников А.В., Острецова Г.С. Вибрационный способ бужирования при рубцовых стриктурах пищевода. Хирургия 1997; 8: 25-27.
5. Галлингер Ю.И., Андреев А.Л., Гулиев Р.Р. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стенозов пищевода и пищеводных анастомозов: Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара "Применение волоконной оптики в медицине". М 1989; 95-96.
6. Сотников А.В., Дубинская Т.А. Комбинированный эндоскопический способ лечения послеоперационных сужений пищеводножелудочных и пищеводно-кишечных анастомозов: Материалы 1-й научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. "Успехи теоретической и клинической медицины". М 1995; 106-107. 7. Ефименко Н.А., Белоголовцев В.А., Словеснов Ю.И. Эндоскопическая баллонная гидродилатация в лечении рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Воен-мед журн 1995; 3: 70.
8. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики. Хирургия 1998; 6: 26-28. 9. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. Современные технологии в торакальной хирургии. М 1995; 57-58.
10. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Фиброэзофагоскопия в лечении рубцовых стриктур пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов. Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы докл. Всесоюз. конф. М 1989; 15-16.
11. Booss D. et al. Endoscopic esophageal anastomosis. J Pediat Surg 1982; 17: 2: 138-143.
12. Huguier M. et al. Stenosis of an oesogastric anastomosis after resection of a primary adenocarcinoma of the oesophagus. Ann Chir 1978; 32: 7: 341-343.
13. Wei G.Q. et al. Dilatation of stricture of anastomosis after reconstruction of esophagus. Chung Hua Wai Ko Tsa Chih 1994; 32: 12: 753-754.
Написать комментарий
