«Первичная хирургическая техника»

ТЕМА: «Первичная хирургическая техника»
Актуальность темы: Приобретение основных навыков оперирования является необходимым условием для дальнейшего успешного освоения техники оперативных вмешательств

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Овладеть навыками оперативной техники

Конкретные цели (знать, уметь):

1. 
   Знать способы обработки рук хирурга, обработки операционного поля.
   
2. 
   Знать технику производства послойной инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому и гемостаза в операционной ране.
   
3. 
   Знать тербования, предъявляемые к разъединения и соединения тканей.
   
4. 
   Уметь разъединять кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцу.
   
5. 
   Уметь накладывать кожный шов.
   

Материально-техническое обеспечение занятия

1. 
   Труп, препараты конечностей
   
2. 
   Таблицы по теме занятия
   
3. 
   Набор общехирургического инструментария
   

Технологическая карта проведения практического занятия.

№

п/п.

Этапы

Время

(мин.)

Учебные пособия

Место проведения

1.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

10

Рабочая тетрадь

Учебная комната

2.

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

10

Клиническая ситуация

Учебная комната

3.

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

55

Муляжи, трупный материал

Учебная комната


4.

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

10

Тесты, ситуационные задачи

Учебная комната

5.

Подведение итогов занятия

5

-

Учебная комната


Содержание темы.

Клиническая ситуация

В хирургическое отделение был доставлен больной с жалобами на боли в правой паховой области, повышение температуры, однократную рвоту. В результате обследования больного был поставлен диагноз – острый аппендицит и назначена операция – аппендектомия.
Задания:

1. 
   Как готовится хирург к операции?
   
2. 
   Как обрабатывается операционное поле?
   

Решение задачи:

1. 
   Подготовка хирурга к операции состоит из нескольких этапов:
   

- переодевание в стерильный хирургический костюм;

- одевание стерильной шапочки и маски;

- обработка рук;

- одевание стерильного халата;

- одевание стерильных перчаток.

1. 
   Операционное поле обрабатывается 4-х кратно 5-10% раствором йода:
   

а) первый раз – перед началом местной анестезии;

б) второй раз – перед разрезом кожи;

в) третий – перед наложением кожных швов;

г) четвёртый – после наложения швов.
^ Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. Каждая хирургическая операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организма. Поэтому при подготовке к операции и выполнении ее принимают меры к нормализации основных физиологических функций больного (кровообращение, дыхание, реактивность и др.).

Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. В большинстве хирургических операций, связанных с обнажением того или иного органа, принято различать два основных этапа – оперативный доступ и оперативный прием.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства.

Так, например, нижний отдел пищевода можно обнажить рассечением плевры по седьмому межреберью либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пищевода, чаще применяют правосторонний разрез по шестому межреберью; таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

^ Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага, особенности техники данной операции.

Например, хирург, обнажив желудок, в зависимости от характера патологического процесса производит либо удаление всего желудка (гастрэктомия), либо частичное удаление (резекция желудка), либо наложение гастроэнтероанастомоза.

Оперативные доступы, как и оперативные приемы, при одном и том же виде операции могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей больного (тип телосложения, ожирение и др.) и локализации патологического процесса. Так, например, оперативный доступ к селезенке чаще всего осуществляют косым разрезом ниже левой реберной дуги; при значительном увеличении этого органа предпочитают торакоабдоминальный разрез, который позволяет безопасно разделить спайки селезенки с диафрагмой.

Всякая операция состоит из нескольких последовательных этапов: подготовки больного к операции, обезболивания и выполнения самого хирургического вмешательства.

^ Хирургическое вмешательство включает:

1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа (скальпелем или электроножом);

2) производство операции на самом органе;

3) соединение тканей, нарушенных при операции.

По характеру и целям операции хирургические вмешательства можно разделить на две группы: радикальные и паллиативные.

^ Радикальными операциями называются хирургические вмешательства, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг, например, резекция желудка при опухоли, ампутация конечности.

^ Паллиативными операциями называются хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Так, при неоперабельном раке пищевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого).

Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функции какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, если имеется цистит, в первый этап накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей, например, хряща для пластики носа.

Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.

По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.

^ Экстренные операции требуют немедленного выполнения, например: остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), лапаротомия при перфорации желудка или кишечника и др.

^ Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции.

Кроме того, все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

Лечебные операции имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры и суставов, вазография, в некоторых случаях – пробная лапаротомия, торакотомия и др., т.е. вмешательства, направленные на уточнение диагноза.

Название отдельных операций обычно составляется из сочетания наименований органа и вида хирургического вмешательства. Например: appendectomia – удаление червеобразного отростка, gastrostomia – наложение свища на желудок, gastrеctomia – удаление желудка, splenectomia – удаление селезенки, thoracotomia – вскрытие грудной полости.

К особенностям техники выполнения хирургических операций следует отнести аподактильный и абластический методы, играющие важную роль в благоприятных исходах хирургических вмешательств.

^ Аподактильный метод заключается в том, что хирург выполняет большинство манипуляций на тканях при помощи инструментов, избегая прикосновения рук к оперируемому органу. Это технически затрудняет выполнение операции, но в значительной мере повышает асептичность ее. Такие приемы помогают проникнуть в глубину небольших ран, например, при операциях на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга и др. При проведении наиболее распространенных операций (аппендэктомия, грыжесечение и др.) также надо стремиться к аподактильному методу.

^ Абластический метод используют в онкологии, он позволяет осуществить удаление пораженного опухолью органа в пределах возможных ближайших метастазов. Хотя нож хирурга не может «обогнать» метастазов злокачественной опухоли, все же абластические операции, например, при раке желудка с удалением пораженного органа, большого сальника с частью поперечноободочной кишки дают лучшие результаты, чем экономные резекции.

^ Оперативный доступ должен обеспечить технические условия для выполнения операции без излишней травмы и возможность зрительно контролировать патологический очаг и ход выполнения операции (рис.2). При полостных операциях стремление хирурга к миниатюрным разрезам неизбежно влечет за собой излишнюю травму и затрудняет операцию.



Рис.1. Объективные критерии оценки оперативного доступа: l – длина раны; h – глубина раны; – угол операционной раны; – ось операционного действия; 1 – угол наклону оси операционного действия.
О косметических разрезах следует помнить главным образом при операциях на лице и шее.

Подготовка рук хирурга и операционного поля относится к числу ответственных моментов, предшествующих каждому хирургическому вмешательству. Смысл ее заключается в предупреждении проникновения в операционную рану микроорганизмов с окружающей операционную рану поверхности кожи больного и рук хирурга. Дезинфекция рук хирурга и его помощников очень сложна в связи с невозможностью применить для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков.

Основная задача при обработке рук хирурга, а также кожи больного сводится к растворению жирового слоя и механической очистке кожи с последующим дублением спиртом с целью сократить поры кожи и этим воспрепятствовать выходу микроорганизмов в рану на время операции.
Подготовка рук хирурга

Для подготовки рук хирурга к операции предложено много методов. Их можно разделить на две группы: в основу одной из них положена механическая очистка, дезинфекция и дубление кожи различными препаратами (70° спирт, йод, танин и др.); другая группа методов обработки рук хирурга основана на обезжиривании (раствором нашатырного спирта), дезинфекции и дублении кожи.

Обработка рук по Спасокукоцкому-Кочергину.

Свежеприготовленный теплый 0,5% раствор нашатырного спирта (sol.ammonii caustici) наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой моют руки до локтей в течение 3 мин. в одном тазу, затем 3 мин. – в другом, только кисти. После этого руки тщательно вытирают стерильным полотенцем либо марлевой салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают 96° спиртом. В заключение ногтевые ложа смазывают йодной настойкой.

^ Из методов механической обработки рук наиболее часто применяется способ Альфреда. Руки моют горячей проточной водой с мылом и щеткой в течение 10 мин, после чего вытирают их стерильным полотенцем и обрабатывают 96° спиртом в течение 5 мин.
Обработка рук хирурга первомуром (препаратом С4)

Первомур – смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перикиси водорода. Обработка рук предусматривает предварительное мытьё их в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомуром в течение 1 мин и, после этого, осушают стерильными салфетками.

Известные до настоящего времени способы обработки рук не обеспечивают абсолютной стерильности, к концу операции при посевах отмечается рост колоний. Поэтому рекомендуется в процессе операции обтирать руки салфеткой, смоченной физиологическим раствором, а затем спиртом.

Для повышения стерильности операции, по предложению Цеге-Мантейфеля, получило широкое распространение оперирование в резиновых перчатках с предварительной обработкой рук по одному из способов. Наряду с этим хирург обязан систематически поддерживать в надлежащем состоянии кожу рук и перед операцией мыть руки с мылом в проточной воде, а затем обрабатывать их по одному из описанных выше методов.
Подготовка операционного поля

Если операцию производят на волосистой части тела (голова, область живота), накануне перед операцией или в день операции кожу операционного поля бреют.

Непосредственно перед операцией (на операционном столе) кожу операционного поля смазывают 5-10% йодной настойкой. Первое смазывание йодной настойкой производят перед началом местной анестезии, второе – перед разрезом, третье – перед зашиванием кожи, четвертое – после наложения швов. После первого смазывания кожи йодом операционное поле отграничивают стерильными простынями, которые прикрепляют к коже цапками, отдельными швами или клеолом.
Положение больного на операционном столе

Зависит от хирургического вмешательства и направления разреза. Как правило, нижние конечности больного и одну верхнюю фиксируют поясом к операционному столу, другую верхнюю конечность оставляют свободной для измерения кровяного давления или для внутривенных вливаний крови, раствора глюкозы и других лекарственных веществ, необходимость в которых может возникнуть по ходу операции.

При операциях на передней стенке живота и на органах брюшной полости больному придают горизонтальное положение, при операциях на органах таза –положение Тренделенбурга; для выполнения операции на почках больному придают боковое положение.

При выполнении хирургического вмешательства расположение хирурга и его помощников по отношению к больному и операционному столу должно отвечать условиям лучшего доступа к ране и согласованного взаимодействия хирургической группы. Расстановка хирургической группы производится в зависимости от вида операции.
Обезболивание

Обезболивание может быть достигнуто разными способами введения в организм наркотических и анестезирующих веществ.

Вид обезболивания определяется областью воздействия анестезирующего средства на различные отделы нервной системы – центральную, нервные проводники, нервные окончания. В хирургической практике применяют преимущественно два вида обезболивания – общее и местное.

^ Общим обезболиванием, или наркозом, называется такое состояние, при котором выключены восприятия болевых и других ощущений в центральной нервной системе.

Местным называется такое обезболивание, когда выключаются периферические нервные рецепторные механизмы и нервные пути, по которым боль проводится с периферии в центральную нервную систему.

Среди всех видов обезболивания местная анестезия является наиболее безопасной, хотя при этом ограничивается выполнение сложных операций, а также травмируется психика больного, сохраняющего сознание в процессе операции.

Наиболее распространенным методом местного обезболивания является инфильтрационная, послойная анестезия (метод «тугого ползучего инфильтрата»), разработанная в 1929 г. А. В. Вишневским. При этом виде анестезии обезболивание производят послойно тугой инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, а далее заполняют раствором новокаина фасциально-апоневротические футляры мышц и глубже расположенные ткани.
Техника анестезии.

Острой иглой внутрикожно через несколько вколов вводят раствор новокаина по линии предполагаемого разреза. В результате на коже образуется валик (желвак), имеющий вид лимонной корки.

Затем по линии инфильтрата производят разрез кожи и подкожной клетчатки и под контролем глаза осуществляют тугую инфильтрацию мышечно-апоневротических футляров. Так, при лапаротомии инфильтрируют с обеих сторон влагалища прямых мышц живота . Далее вскрывают брюшную полость и отдельными вколами инфильтрируют брюшину, стремясь распространить раствор со всех сторон от раны и подальше от краев ее . При необходимости анестезировать на определенном уровне все мягкие ткани конечности производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при которой заполняются раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры.

Поскольку отдельные группы мышц заключены в замкнутые фасциальные футляры, введенный анестезирующий раствор рассасывается медленно и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы.

Послойная анестезия «тугим ползучим инфильтратом» новокаина позволяет оперировать почти во всех участках тела.
Регионарная, или проводниковая, анестезия

В этих случаях раствор новокаина вводят на некотором расстоянии от операционного поля или в окружность его с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервные ветви, иннервирующие данную область. Наиболее целесообразно при этом концентрированные растворы (1-2%) новокаина вводить в клетчатку, окружающую нерв, что избавит от различных осложнений. Примером может служить введение новокаина в окружающую крупные нервы клетчатку, что вызывает обезболивание большого участка тела, например, всей верхней конечности при инфильтрации раствором новокаина плечевого сплетения.

Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва.

Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% раствором новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раcтвор новокаина следует подогреть до 20-30С. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1 % раствора для одной операции.
Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Сущность этого метода обезболивания заключается во введении в субарахноидальное пространство спинномозгового канала раствора анестезирующего вещества при помощи иглы.

Анестезирующее вещество быстро смешивается со спинномозговой жидкостью и воздействует на корешки спинного мозга, вызывая этим блокаду чувствительных и двигательных проводников всех спинальных сегментов, расположенных ниже места прокола.

Для спинномозговой (люмбальной) анестезии применяют 5-граммовый шприц и тонкие иглы с мандреном длиной 8-10 см с острыми короткими скосами.

Шприц и иглы кипятят в дистиллированной воде отдельно от других инструментов. Спинномозговая пункция требует соблюдения строгой асептики. Обычно для люмбальной анестезии применяют 3-4 мл 5% раствора новокаина либо 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина.

Спинномозговую анестезию осуществляют чаще всего пункцией между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков .

Больного усаживают поперек операционного стола и сгибают ему спину, благодаря чему увеличиваются промежутки между остистыми отростками. Иногда больного укладывают на бок.

После прокола, как только появится струя или капли спинномозговой жидкости, к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего вещества и набирают в него 2-5 мл спинномозговой жидкости. Смесь спинномозговой жидкости и анестезирующего вещества вводят медленно в субарахноидальное пространство. Затем иглу извлекают, место вкола смазывают йодом и заклеивают коллодием.

Больного укладывают на стол с приподнятым головным концом, чтобы избежать интоксикации выше расположенных отделов спинного мозга.
Перидуральная анестезия

Перидуральная анестезия заключается в том, что анестезирующий раствор вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, расположенное между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки (в анатомии оно чаще называется эпидуральным) с целью блокады спинномозговых корешков. Перидуральная анестезия показана при операциях на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей.

В отличие от спинномозговой анестезии, анестезирующий раствор при перидуральной анестезии распространяется вне твердой мозговой оболочки – в перидуральном пространстве, что исключает возможность проникновения анестетика в субарахноидальное пространство и большую цистерну головного мозга.

Противопоказания для перидуральной анестезии те же, что и для спинномозговой: снижение артериального давления до 100 мм рт.ст. и ниже, резкое истощение больного, деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в области предполагаемого прокола.

Наиболее опасным осложнением при перидуральной анестезии является незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение в субарахноидальное пространство дозы анестетика, в 5-6 раз превышающей допустимую для спинномозговой анестезии. Это может привести к роковым последствиям для больного. Поэтому при выполнении перидуральной анестезии должна быть полная уверенность в том, чтобы игла не проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство.

Положение больного – как при спинномозговой анестезии.

За 30 мин до начала перидуральной анестезии больному вводят 1 мл 5% раствора эфедрина.

Анестезируют раствором новокаина мягкие ткани избранного промежутка между остистыми отростками. Тонкой иглой с мандреном длиной 6см, толщиной 1мм прокалывают кожу и lig.interspinale и lig.flavum между остистыми отростками строго по средней линии на глубину 2см. Извлекают мандрен и присоединяют к игле шприц, наполненный физиологическим раствором.

Продвигают иглу вглубь с легким надавливанием на поршень шприца. Пока игла проходит через плотные ткани, физиологический раствор не вытекает и поршень шприца пружинит. Как только игла прошла через желтую связку и наружный листок твердой мозговой оболочки, физиологический раствор свободно проходит в эпидуральное пространство. Дальнейшее движение иглы прекращают, чтобы не проколоть внутренний листок твердой мозговой оболочки. Шприц снимают и проверяют, не вытекает ли спинномозговая жидкость, и тогда порциями вводят анестезирующий раствор. Сначала вводят одну порцию раствора дикаина (5-10 мл), а затем, через 5-6 мин – остальную часть раствора (15-20 мл двумя порциями на протяжении 5-6 мин). Для перидуральной анестезии пользуются раствором дикаина 3:1000 или 1% раствором новокаина. Через 30-40 мин наступает хорошая анестезия, продолжающаяся 3-5 ч.

Раствор дикаина 3:1000 готовят в день операции, непосредственно перед анестезией добавляют 5-7 капель 0,1% раствора адреналина. Учитывая высокую токсичность дикаина, необходимо следить за состоянием больного и не вводить больше 20-25 мл раствора 3:1000 на операцию, в то время как максимальная доза 1 % раствора новокаина может быть доведена до 50-60 мл. Уровень для пункции перидурального пространства избирают в зависимости от характера операции. При внутрибрюшных гинекологических операциях пункцию производят между I и II, II и III поясничным позвонком, при операциях на нижних конечностях – между I и II поясничным позвонком.
Разъединение мягких тканей

Разъединение мягких тканей при операциях производят с помощью режущих инструментов – скальпеля и ножниц.

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения.

Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозначаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи – сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера. Разрезы кожи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, т.к. ведут к большему зиянию раны и образованию более грубых рубцов.

Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасциальный листок: этот прием устраняет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов .

Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их.

В онкологической практике для проведения операционных разрезов мягких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 Гц). Аппарат приспособлен для моно- и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Электрокоагуляция достигается в результате сильного нагревания прилегающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напряжения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току.

Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тончайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов заживления после наложения швов.