УДК 616-089.165 ББК 54.5
Асептика и антисептика в хирургии/ Авторский коллектив:
А 90
В.В. Ходаков, Л.П. Ларионов, М.А. Ранцев, Ф.Н. Копылов, В.Ф. Голиков, И.А. Головин. - Екатеринбург: Диамант,1994. - 152 с.
ISBN 5-8490-0049-6
В данном пособии представлена необходимая информация об внутригоспитальной инфекции. Изложены основы асептики и антисептики, необходимые в деятельности врача и среднего медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях. Даны понятия, виды и методика проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки и собственно стерилизации в стационарах хирургического профиля.
Представлены различные методы и способы обработки рук хирурга, операционного поля, рекомендуемые антисептические вещества В пособии содержится необходимый информационный материал по химиотерапевтическим средствам, способам их применения, выделены принципы назначения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и препаратов, предназначенных для иммунотерапии и иммунопрофилактики. В приложениях представлены некоторые извлечения официальных документов Министерства здравоохранения, инструкции применения иммунных препаратов и таблицы для антибиотикотерапии
Рецензенты: М.И.Сахаров, профессор, д.м.н., председатель Областного общества хирургов;
З.Н. Кондрашова, профессор, д.м.н., зав. кафедрой микробиологии УрГМИ; А.Б. Матвеев, профессор, д.м.н., зав. кафедрой фармакологии Астраханского мединститута
ISBN 5-8490-0049-6© Уральский медицинский институт, 1994
РАЗДЕЛ 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Под хирургической инфекцией понимают внедрение, размножение и распространение патогенных гноеродных микроорганизмов, с последующим формированием гнойного очага в организме больного. Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание, т.к. хорошо известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика течения последнего. Это положение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей инфекционных заболеваний и гнойных хирургических инфекций в частности, и на первое место выдвинулась проблема условно-патогенных возбудителей (Тимаков В.Д., Петровская В.Г., 1977).
В настоящее время основными возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobactenaceaе, группа грамотрицательных неферментирующих бактерий, неспорообразующие анаэробные бактерии.
Необходимо различать контаминацию (загрязнение) -попадание микроорганизмов в организм больного и инфекционный процесс - размножение и распространение микроорганизмов, сопровождающиеся местными и общими клиническими симптомами. Контаминация - еще не начало инфекционного процесса, т.к. для его возникновения необходим ряд факторов: преодоление защитных сил организма, наличие определенной чувствительности организма к патогенному агенту, определенное количество микроорганизмов, их вирулентность и т.д.
Различают два вида хирургической инфекции: экзогенную и эндогенную. При экзогенной инфекции источником инфекции служат больные или бактерионосители. Микроорганизмы проникают в организм человека через верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, поврежденные кожу и слизистые оболочки и т.д.
Эндогенная инфекция подразумевает распространение микроорганизмов из хронического, "дремлющего" очага 3
инфекции в самом организме.
При экзогенном инфицировании могут иметь место следующие механизмы и пути передачи:
1. Аэрогенный механизм. Пути передачи:
- воздушно-капельный;
- воздушно-пылевой.
2. Парентеральный механизм. Пути:
- трансфузионный;
- инъекционный (инъекции производятся нестерильными шприцами);
- шприцевой (отличается от инъекционного тем, что одним шприцем
производят инъекции нескольким пациентам, меняя при этом только
иглы);
- инструментальный (травматический).
3. Фекально-оральный механизм. Пути передачи:
- пищевой (алиментарный);
- водный;
- контактно-бытовой (предметно-бытовой).
4. Контактный механизм. Пути передачи:
- прямой;
- непрямой (контактно-бытовой или предметно-бытовой).
При этом факторами передачи могут быть воздух, вода, пищевые продукты, загрязненные предметы, инструменты и т.д.
В условиях хирургического стационара основным путем является контактно-бытовой - внесение возбудителей инфекции в организм человека с помощью предметов, которые непосредственно соприкасались с больным человеком или бактерионосителем. Инфицирование может происходить во время операции, при контакте раневой поверхности с нестерильным инструментарием, перевязочным материалом, с недостаточно хорошо обработанными руками врача или медсестры, при неудовлетворительной изоляции раны от внешней среды и т.д.
Второе место по частоте занимают воздушно-капельный и воздушно-пылевой пути - попадание микроорганизмов, адсорбированных на частичках твердого вещества или жидкости, с потоками воздуха на раневую поверхность или внутрь организма человека.
В настоящее время особую актуальность приобрел вопрос о внутригоспитальной инфекции. Внутригоспитальная (нозокомиальная) инфекция развивается у больных, находящихся в стационаре, вследствие контаминации штаммами, распространенными в данном лечебном учреждении. В проблеме борьбы
4
с внутригоспитальной инфекцией прежде всего заслуживают внимания вопросы установления основных источников и путей распространения микроорганизмов в стационаре. При внутригоспитальной инфекции в подавляющем большинстве случаев инфицирование происходит из экзогенных источников, в основном воздушно-пылевым и контактным путями передачи. Источниками инфекции при этом может служить персонал
или больные с гнойными осложнениями (заболеваниями). Особенностями госпитальных штаммов микроорганизмов являются:
1) Множественная лекарственная усточивость.
2) Высокая вирулентность.
3) Высокая устойчивость в окружающей среде, в том числе к действию дезинфицирующих веществ.
Среди возбудителей внутригоспитальной инфекции в последние годы значительно возрос удельный вес грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceaе, рода Pseudomonas, а также анаэробной неклостридиальной флоры.
Различают два основных пути профилактики хирургической инфекции:
1. Предупреждение попадания возбудителей инфекции в организм человека при хирургических вмешательствах и других медицинских манипуляциях. Это профилактика первичной инфекции.
2. Предупреждение контаминации в процессе последующего лечения (профилактика вторичной инфекции), что достигается строгим соблюдением правил асептики и антисептики.
5
характеристика основных возбудителей хирургической инфекции
Стафилококки. Клетки имеют сферическую форму. Располагаются скоплениями, напоминающими грозди винограда (греч.
staphyle – виноградная гроздь). Грамположительны. Не образуют спор. По типу дыхания являются факультативными анаэробами, весьма неприхотливы.
Широко распространены в природе. Род Staphylococcus включает 19 видов, из которых только 3 вида экологически связаны с организмом человека: S. aureus – золотистый стафилококк, S. epidermidis – эпидермальный стафилококк и S. saprophyticus – сапрофитный стафилококк. Наиболее часто заболевания вызывают золотистые, реже – эпидермальные и еще реже – сапрофитные стафилококки.
Резервуаром золотистого стафилококка являются здоровые носители и больные с различными стафилококковыми поражениями. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители, у которых патогенные стафилококки чаще всего обнаруживаются на слизистой оболочке передних отделов полости носа. При массивном обсеменении этих участков
стафилококки выделяются в окружающую среду даже при спокойном носовом дыхании. Являются источником инфекции и больные с кожными поражениями стафилококковой этиологии.
Эпидермальные стафилококки обнаруживаются на коже и слизистых оболочках человека, они являются представителями нормальной микрофлоры тела человека. Как и другие условно-патогенные микробы могут вызывать заболевания при проникновении в необычные для себя места обитания, например, кровь, или при выраженном снижении резистентности организма.
Стафилококки достаточно устойчивы к действию физических и химических факторов. Они хорошо переносят высушивание, продолжительное время сохраняют жизнеспособность и вирулентность в пыли.
Преимущественное значение в патологии человека имеет золотистый стафилококк. В организм человека он может проникать различными путями, входными воротами может служить любой травмированный участок кожи, любая слизистая оболочка.
Стафилококки могут поражать любой орган, любую ткань, вызывая гнойно-воспалительные процессы и септические состояния.
Стафилококки – один из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций. Сформировались госпитальные штаммы золотистого и эпидермального стафилококка.
Стрептококки. Клетки стрептококков имеют шаровидную или овальную форму, в мазках располагаются короткими или длинными цепочками. Стрептококки грамположительны, неподвижны, не образуют спор. По типу дыхания относятся к факультативным анаэробам. На простых средах не растут.
По экологическому признаку стрептококки можно разделить на несколько групп. К первой группе относят стрептококки серогруппы А, патогенные только для человека (S. pyogenes), ко второй – патогенные и условно-патогенные для человека и животных стрептококки серогрупп B и D (S. faecalis, S. agalactia и др.), третья экологическая группа – условно-патогенные стрептококки, обитающие в полости рта.
В организме человека обитают в полости рта, верхних дыхательных путях, кишечнике, на коже. Источником инфекции являются здоровые бактерионосители, больные люди, реконвалесценты. Распространение стрептококков в человеческой популяции происходит преимущественно воздушно-капельным путем, реже – контактным.
Наибольшую роль в патологии человека играют бета-гемолитические стрептококки серогруппы А. Они являются возбудителями гнойно-воспалительных процессов в различных органах и тканях, воспаления, не сопровождающегося обильным гноеобразованием, сепсиса и др. Могут возникать серьезные осложнения после стрептококковых инфекций: ревматизм, острый гломерулонефрит.
Escherichia coli и другие колиформные бактерии. Эшерихии представляют собой грамотрицательные неспорообразующие палочки. Некоторые образуют капсулу, большинство разновидностей обладает подвижностью. Факультативные анаэробы, весьма неприхотливы.
E. coli – один из основных представителей нормальной микрофлоры кишечника человека, неспособный к свободному существованию в природе. Поэтому обнаружение эшерихий в объектах окружающей среды (почве, воде) свидетельствует о свежем фекальном загрязнении.
Эшерихии – условно-патогенные микробы. При соответствующих условиях они могут вызывать гнойно-воспалительные процессы различной локализации, которые обычно представляют собой эндогенные инфекции. Сформировались госпитальные штаммы этого микроба.
Среди эшерихий есть группа патогенных микроорганизмов – возбудителей диарейных инфекций у детей и взрослых (эшерихиозы). Эшерихиозы представляют собой типичные экзогенные инфекции. Источником инфекции в этом случае являются больные или бактерионосители. Заражение происходит с инфицированной пищей или водой.
Термин “колиформные” обычно применяется для обозначения микроорганизмов, входящих в семейство Enterobacteriaceae, по своим характеристикам близких к E. coli. К колиформным бактериям относятся роды Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia. Они являются нормальными обитателями кишечного тракта.
Klebsiella. Могут быть выделены из кишечного или респираторного тракта у 5% здоровых людей. Это неподвижные грамотрицательные палочки, окруженные широкой, хорошо выраженной полисахаридной капсулой. Капсула – основной фактор вирулентности клебсиелл, т.к. она защищает от фагоцитоза. Один из видов – Klebsiella pneumoniae – может вызывать тяжелую деструктивную пневмонию, но более часто клебсиеллы являются причиной внутрибольничной инфекции мочевого тракта, ожоговой поверхности, вторичной пневмонии.
Enterobacter. Представители рода Enterobacter подвижны, обнаруживаются в почве, воде, на различных предметах, в кишечнике человека и животных. Энтеробактеры редко вызывают первичную инфекцию. Иногда являются причиной госпитальной инфекции мочевого тракта, реже – эндокардита, артрита, остеомиелита.
Serratia. Представляют собой грамотрицательные подвижные палочки, отдельные штаммы имеют капсулу. Факультативные анаэробы. Бактерии распространены повсеместно. Серрации, особенно Serratia marcescens, ранее считали непатогенными. Позднее выяснилось, что у взрослых людей бактерии наиболее часто колонизируют мочевыводящие и воздухоносные пути, а у детей – желудочно-кишечный тракт. S. marcescens вызывает до 10% случаев госпитальных бактериемий и пневмоний, 5% инфекций мочевыводящих путей, хирургических ран и гнойничковых поражений кожи. Важный момент – способность бактерий к горизонтальной передаче через руки медицинского персонала. Наиболее часто серрации проникают в организм через постоянные катетеры, интубационные устройства, а также через препараты и растворы для внутривенных вливаний. Некоторые виды выделяют из гнойного раневого отделяемого.
Род Hafnia. Это подвижные грамотрицательные палочки, не имеющие капсулы. Обладают свойствами микробов-оппортунистов и вызывают при соответствующих условиях госпитальные инфекции, чаще у престарелых больных и людей с иммунодефицитными состояниями (инфекции мочевого тракта, хирургической раны).
Proteus. Бактерии рода Proteus – подвижные грамотрицательные палочки, не имеют капсул. Факультативные анаэробы. Обитают в кишечнике многих видов позвоночных и беспозвоночных животных, почве, сточных водах и разлагающихся органических остатках.
Бактерии рода Proteus обладают слабой патогенностью, но при соответствующих условиях способны вызывать заболевания. Чаще всего это инфекции мочевыводящих путей у человека, а также вторичные септические поражения у пациентов с ожогами и после хирургических вмешательств. Так, Proteus vulgaris занимает второе место после Escherichia coli по способности вызывать инфекции мочевого тракта, он может также играть роль в возникновении перитонита.
Род Providencia. Длительное время бактерии относили к роду Proteus, но выявленные биохимические отличия, а также исследования ДНК послужили основанием для выделения бактерий в отдельный род. Представляют собой грамотрицательные подвижные палочки.
Патогенез поражений, основные клинические проявления инфекционных процессов аналогичны таковым у бактерий рода Proteus. Все виды провиденций выделяют из фекалий при диарее, из мочи при инфекциях мочевыводящих путей, из гнойного отделяемого ран, ожоговых поражений, а также из крови. Практически все представители этого рода проявляют патогенность, хотя ее степень достаточно низка.
Род Pseudomonas. Псевдомонады – прямые или изогнутые подвижные грамотрицательные палочки. Аэробы. Не образуют спор. Многие виды свободноживущие либо являются растительными или животными патогенами. Основной возбудитель инфекционных поражений человека – Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). Микроорганизм выделяют из кишечника 5% здоровых лиц и до 30% госпитализированных пациентов.
Pseudomonas aeruginosa распространена повсеместно. Существенное значение в циркуляции возбудителя имеет вода, в ней он может выживать до года. Синегнойная палочка особенно обильно обсеменяет медицинское оборудование и циркулирует среди персонала и пациентов, поэтому госпитализация существенно увеличивает колонизацию организма. Риск развития инфекции, вызванной синегнойной палочкой (пиоцианоза), возрастает у больных с нарушением барьерных систем и факторов резистентности. Заражение Pseudomonas aeruginosa является причиной 15 – 20% всех внутрибольничных инфекций, является одним из основных возбудителей нозокомиальных пневмоний ( до 20%), вызывает треть всех поражений мочеполовой системы у урологических больных, считается причиной 20 – 25% гнойных хирургических инфекций и первичных грамотрицательных бактериемий. Часто синегнойную инфекцию наблюдают у больных с ожогами, особенно у пациентов, длительно получающих антибиотики, что обусловлено выраженной устойчивостью возбудителя. В большинстве случаев источник инфекции и путь передачи выявить не удается, т.к. резервуарами возбудителя могут быть самые различные объекты (например, сырые овощи, букет цветов и т.д.). Одним из важных факторов инфицирования пациентов считают нарушение правил стерилизации, хранения и применения мочевых и сосудистых катетеров, игл для поясничных пункций, оборудования для обеспечения дыхания больного, а также различных растворов.
Несмотря на наличие большого количества факторов вирулентности, синегнойную палочку следует рассматривать как оппортунистический патоген, т.к. пиоцианозы редко наблюдаются у лиц с нормальной резистентностью и неповрежденными анатомическими барьерами.
Род Acinetobacter. Неферментирующие грамотрицательные бактерии. Неподвижны, образуют капсулу. Облигатные аэробы.
Ацинетобактеры широко распространены в природе: их выделяют из воды, почвы, пастеризованного молока, замороженных продуктов, а также из воздуха стационаров, смывов с различного медицинского оборудования, растворов и препаратов (в том числе крови). Они обнаруживаются на коже 25% клинически здоровых людей (особенно медицинского персонала), на слизистой оболочке носоглотки (7% обследованных). Часто их выделяют при поражении кожных покровов, дыхательных путей, мочевыводящего тракта и гениталий, при эндокардитах, менингитах, перитонитах и септицемиях. Бактерии рода Acinetobacter вторые после псевдомонад по частоте выделения из клинических образцов неферментирующие грамотрицательные палочки. В последнее время регистрируется увеличение частоты госпитальных инфекций, вызванных ацинетобактерами, у пацинтов с нарушениями иммунитета.
Род Moraxella. Неферментирующие грамотрицательные бактерии, обитающие на слизистых оболочках человека и животных. Способны образовывать капсулы, неподвижны. Облигатные аэробы.
При нарушениях иммунитета способны вызывать тяжелые поражения – перикардиты, абсцессы легких, остеомиелиты, офтальмиты, менингиты, сепсис. Кроме этого, они являются возбудителями респираторных инфекций, острых и хронических конъюнктивитов, негонококковых уретритов.
Род Alcaligenes. Грамотрицательные подвижные неферментирующие палочки. Облигатные аэробы.
Широко распространены в почве и воде; некоторые виды входят в состав нормальной микрофлоры кишечника теплокровных. Некоторые вызывают оппортунистические инфекции у человека, их выделяют из крови, мочи, фекалий, гнойного отделяемого ушей, спинномозговой жидкости и ран.
Peptococcus и Peptostreptococcus. Пептококки представляют собой неподвижные клетки сферической формы. Род Peptostreptococcus образуют неподвижные кокки и коккобациллы. Растут в анаэробных или микроаэрофильных условиях.
Анаэробные кокки входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, верхних дыхательных путей, толстой кишки, влагалища. Составляют вторую по частоте выявляемости группу анаэробов (после бактероидов). Инфекции, вызываемые анаэробными кокками, являются эндогенными. Как правило, они обнаруживаются в ассоциациях с другими микроорганизмами при плевропневмониях, внутрибрюшинных абсцессах, гинекологических поражениях, инфекциях кожи и мягких тканей (включая фасциты, гангренозные процессы и инфекции трофических поражений у больных сахарным диабетом), а также при остеомиелитах.
Род Bacteroides. Представлен вариабельными по своим размерам грамотрицательными неспорообразующими палочками. Большинство видов неподвижно. Облигатные анаэробы.
Бактероиды входят в состав нормальной микрофлоры толстого кишечника (более 40%), относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Несмотря на многообразие поражений, вызываемых бактероидами, основные среди них – абсцессы. Их локализация может быть различной, но преобладают поражения органов брюшной полости. В большинстве случаев из гнойно-воспалительных очагов бактероиды выделяются в ассоциациях с другими микроорганизмами.
Род Fusobacterium. Фузобактерии – полиморфные, чаще веретенообразные, грамотрицательные палочки. Спор и капсул не образуют, неподвижны. Облигатные анаэробы. Обитают в полости рта, кишечнике, мочеполовом тракте. У человека вызывают гингивиты, периодонтиты, поражения мягких тканей головы и шеи, аспирационные пневмонии, плевропневмонии и остеомиелиты. Выделены также из крови и гнойных очагов различных органов, из трофических язв.
57
РАЗДЕЛ 5. БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
Неспецифические факторы защиты организма от инфекции. Иммунологические механизмы
На всем пути эволюции человек контактирует с огромным количеством угрожающих ему болезнетворных агентов. Для того чтобы противостоять им, сформировалось два типа защитных реакций: 1) естественная или неспецифическая резистентность, 2) специфические факторы защиты или иммунитет ( от лат. immunitas - свободный от чего-либо).
Неспецифическая резистентность обусловлена различными факторами. Наиболее важными из них являются: 1) физиологические барьеры, 2) клеточные факторы, 3) воспаление, 4) гуморальные факторы.
Физиологические барьеры. Могут быть разделены на внешние и внутренние барьеры.
Внешние барьеры. Неповрежденная кожа непроницаема для подавляющего большинства инфекционных агентов. Постоянное слущивание верхних слоев эпителия, секреты сальных и потовых желез способствуют удалению микроорганизмов с поверхности кожи. При нарушении целостности кожного покрова, например, при ожогах, инфекция становится главной проблемой. Помимо того, что кожа служит механическим препятствием для бактерий, она содержит ряд бактерицидных веществ (молочная и жирные кислоты, лизоцим, ферменты, выделяемые потовыми и сальными железами). Поэтому микроорганизмы, не входящие в состав нормальной микрофлоры кожи, быстро исчезают с ее поверхности.
Слизистые оболочки также являются механическим барьером для бактерий, но они более проницаемы. Многие патогенные микроорганизмы могут проникать даже через неповрежденные слизистые.
Слизь, выделяемая стенками внутренних органов, действует как защитный барьер, препятствующий "прикреплению" бактерий к клеткам эпителия. Микробы и другие чужеродные частицы, захваченные слизью, удаляются механическим путем - за счет движения ресничек эпителия, с кашлем и чиханием.
К другим механическим факторам, способствующим защите поверхности эпителия, можно отнести вымывающее действие слез, слюны, мочи. Во многих жидкостях, секретируемых организмом, содержатся бактерицидные компоненты ( соляная кислота в желудочном соке, лактопероксидаза в грудном молоке, лизоцим в слезной жидкости, слюне, носовой слизи и т.д.).
Защитные функции кожи и слизистых оболочек не ограничиваются неспецифическими механизмами. На поверхности слизистых, в секретах кожных, молочных и других желез присутствуют секреторные иммуноглобулины, обладающие бактерицидными свойствами и активирующие местные фагоцитирующие клетки. Кожа и слизистые принимают активное участие в антиген-специфических реакциях приобретенного иммунитета. Их относят к самостоятельным компонентам иммунной системы.
81
Один из важнейших физиологических барьеров - нормальная микрофлора тела человека, угнетающая рост и размножение многих потенциально патогенных микроорганизмов.
Внутренние барьеры. К внутренним барьерам относится система лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Микроорганизмы и другие чужеродные частицы, проникшие в ткани, фагоцитируются на месте или доставляются фагоцитами в лимфатические узлы или другие лимфатические образования, где развивается воспалительный процесс, направленный на уничтожение возбудителя. Если местная реакция оказывается недостаточной, процесс распространяется на следующие регионарные лимфоидные образования, представляющие собой новый барьер для проникновения возбудителя.
Существуют функциональные гистогематические барьеры, препятствующие проникновению возбудителей из крови в головной мозг, репродуктивную систему, глаз.
Мембрана каждой клетки также служит барьером для проникновения в нее чужеродных частиц и молекул.
Клеточные факторы. Среди клеточных факторов неспецифической защиты важнейшим является фагоцитоз - поглощение и переваривание посторонних частиц, в т.ч. и микроорганизмов. Фагоцитоз осуществляют две популяции клеток:
I. микрофаги (полиморфноядерные нейтрофилы, базофилы, эозинофилы), 2. макрофаги (моноциты крови, свободные и фиксированные макрофаги селезенки, лимфатических узлов, серозных полостей, купферовские клетки печени, гистиоциты).
По отношению к микроорганизмам фагоцитоз может быть завершенным, когда бактериальные клетки полностью перевариваются фагоцитом, или незавершенным, который характерен для таких заболеваний, как менингит, гонорея, туберкулез, кандидоз и др. В этом случае возбудители в течение длительного времени сохраняют жизнеспособность внутри фагоцитов, а иногда и размножаются в них.
В организме существует популяция лимфоцитоподобных клеток, обладающих естественной цитотоксичностью по отношению к клеткам-“мишеням”. Они получили название естественных киллеров (ЕК).
ЕК оказывают противоопухолевое, противовирусное и противопаразитарное действие. Они способны без предварительного контакта с антигеном атаковать опухолевые клетки, а также клетки, зараженные вирусами или другими паразитами. По-видимому, основной функцией ЕК является противоопухолевый “надзор”.
Морфологически ЕК представляют собой большие гранулосодержащие лимфоциты, они не обладают фагоцитарной активностью. Среди лимфоцитов крови человека содержание ЕК составляет 2 – 12%.
Воспаление. При внедрении микроорганизма в ткани возникает воспалительный процесс. Происходящее при этом повреждение клеток ткани ведет к освобождению гистамина, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Усиливается миграция макрофагов, возникает отек. В воспалительном очаге повышается температура, развивается ацидоз. Все это создает неблагоприятные условия для бактерий и вирусов.
Гуморальные защитные факторы. Как показывает само название, гуморальные факторы защиты, содержатся в жидкостях организма (сыворотка крови, грудное молоко, слезы, слюна). К ним относятся: комплемент, лизоцим, бета-лизины, белки острой фазы, интерфероны и т.д.
Комплемент - сложный комплекс белков сыворотки крови (9 фракций), которые, так же как и белки свертывающей системы крови, формируют каскадные системы взаимодействия.
Система комплемента обладает несколькими биологическими функциями: усиливает фагоцитоз, вызывает лизис бактерий и т.д.
82
Лизоцим (мурамидаза) - фермент, расщепляющий гликозидные связи в молекуле пептидогликана, входящего в состав клеточной стенки бактерий. Содержание пептидогликана у грамположительных бактерий выше, чем у грамотрицательных, поэтому лизоцим более эффективен в отношении Грамположительных бактерий. Лизоцим обнаруживается у человека в слезной жидкости, слюне, мокроте, носовой слизи и т.д.
Бета-лизины найдены в сыворотке крови человека и многих видов животных, их происхождение связано с тромбоцитами. Они губительно действуют прежде всего на грамположительные бактерии, в частности на антракоид.
Белки острой фазы - общее название некоторых белков плазмы крови. Их содержание резко увеличивается в ответ на инфекцию или повреждение тканей. К этим белкам относятся: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, сывороточный амилоид Р, альфа1-антитрипсин, альфа 2-макроглобулин, фибриноген и др.
Другую группу белков острой фазы составляют белки, связывающие железо – гаптоглобин, гемопексин, трансферрин – и тем самым препятствующие размножению микроорганизмов, нуждающихся в этом элементе.
В процессе инфекции продукты жизнедеятельности микробов (например эндотоксины) стимулируют выработку интерлейкина-1, который представляет собой эндогенный пироген. Кроме того, интерлейкин-1 действует на печень, усиливая секрецию С-реактивного белка до такой степени, что его концентрация в плазме крови может увеличиваться в 1000 раз. Важное свойство С-реактивного белка - способность связываться при участии кальция с некоторыми микроорганизмами, что активирует систему комплемента и способствует фагоцитозу.
Интерфероны (ИФ) - низкомолекулярные белки, вырабатываемые клетками в ответ на проникновение вирусов. Затем были выявлены их иммунорегулирующие свойства. Существует три разновидности ИФ: альфа, бета, относящиеся к первому классу, и гамма-интерферон, принадлежащий ко второму классу.
Альфа-интерферон, продуцируемый лейкоцитами, оказывает противовирусное, противоопухолевое и антипролиферативное действие. Бета-ИФ, выделяемый фибробластами, обладает преимущественно противоопухолевым, а также противовирусным действием. Гамма-ИФ – продукт Т-хелперов и CD8+ Т-лимфоцитов – именуется лимфоцитарным или иммунным. Он оказывает иммуномодулирующее и слабое противовирусное действие.
Противовирусный эффект ИФ обусловлен способностью активировать в клетках синтез ингибиторов и ферментов, блокирующих репликацию вирусной ДНК и РНК, что приводит к подавлению репродукции вируса. Аналогичен механизм антипролиферативного и противоопухолевого действия. Гамма-ИФ – полифункциональный иммуномодулирующий лимфокин, оказывающий влияние на рост, дифференцировку и активность клеток разных типов. Интерфероны ингибируют репродукцию вирусов. В настоящее время установлено, что интерфероны обладают и антибактериальной активностью.
Таким образом, гуморальные факторы неспецифической защиты довольно многообразны. В организме они действуют сочетание, оказывая бактерицидное и ингибирующее действие на различные микробы и вирусы.
Все указанные защитные факторы являются неспецифическими, поскольку не происходит специфического реагирования на проникновение патогенных микроорганизмов.
83
Специфические или иммунные факторы защиты представляют собой сложный комплекс реакций, поддерживающих постоянство внутренней среды организма.
Согласно современным представлениям, иммунитет можно определить "как способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации" (Р.В. Петров).
В понятие "живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации" или антигенов могут быть включены белки, полисахариды, их комплексы с липидами, высокополимерные препараты нуклеиновых кислот. Из этих веществ состоит все живое, поэтому свойствами антигенов обладают животные клетки, элементы тканей и органов, биологические жидкости (кровь, сыворотка крови), микроорганизмы (бактерии, простейшие, грибы, вирусы), экзо- и эндотоксины бактерий, гельминты, раковые клетки и т.д.
Иммунологическую функцию выполняет специализированная система клеток тканей и органов. Это такая же самостоятельная система, как, например, пищеварительная или сердечно-сосудистая. Иммунная система представляет собой совокупность всех лимфоидных органов и клеток организма.
Иммунная система состоит из центральных и периферических органов. К центральным органам относятся тимус (вилочковая или зобная железа), сумка Фабрициуса у птиц, костный мозг и, возможно, пейеровы бляшки.
К периферическим лимфоидным органам принадлежат лимфатические узлы, селезенка, аппендикс, миндалины, кровь.
Центральной фигурой иммунной системы является лимфоцит, его еще называют иммунокомпетентной клеткой.
У человека иммунная система состоит из двух частей, сотрудничающих друг с другом: Т-система и В-система. Т-система осуществляет иммунный ответ клеточного типа с накоплением сенсибилизированных лимфоцитов. В-система ответственна за выработку антител, т.е. за гуморальный ответ. У млекопитающих и человека не найден орган, который был бы функциональным аналогом фабрициевой сумки у птиц.
84
Предполагают, что эту роль выполняет совокупность пейеровых бляшек тонкого кишечника. Если не подтвердится предположение, что пейеровы бляшки являются аналогом сумки Фабрициуса, то эти лимфоидные образования придется отнести к периферическим лимфоидным органам.
Возможно, что у млекопитающих вообще отсутствует аналог сумки Фабрициуса, и эту роль выполняет костный мозг, который поставляет стволовые клетки для всех ростков кроветворения. Стволовые клетки выходят из костного мозга в кровоток, попадают в тимус и другие лимфоидные органы, где осуществляется их дифференцировка.
Клетки иммунной системы (иммуноциты) могут быть разделены на три группы:
1) Иммунокомпетентные клетки, способные к специфическому ответу на действие чужеродных антигенов. Таким свойством обладают исключительно лимфоциты, изначально обладающие рецепторами для какого-либо антигена.
2) Антигенпредставляющие клетки (АПК) – способны дифференцировать собственные и чужеродные антигены и представлять последние иммунокомпетентным клеткам.
3) Клетки антиген-неспецифической защиты, обладающие способностью отличать собственные антигены от чужеродных (в первую очередь – от микроорганизмов) и уничтожать чужеродные антигены с помощью фагоцитоза или цитотоксического воздействия.
1.Иммунокомпетентные клетки
Лимфоциты. Предшественником лимфоцитов, как и другихклеток иммунной системы, является полипотентная стволовая клетка костного мозга. В ходе дифференцировки стволовых клеток формируется две основные группы лимфоцитов: Т- и В-лимфоциты.
Морфологически лимфоцит представляет собой клетку сферической формы с крупным ядром и узким слоем базофильной цитоплазмы. В процессе дифференцировки образуются большие, средние и малые лимфоциты. В лимфе и периферической крови преобладают наиболее зрелые малые лимфоциты, способные к амебоидным движениям. Они постоянно рециркулируют в кровотоке, накапливаются в лимфоидных тканях, где участвуют в иммунологических реакциях.
Т- и В-лимфоциты не дифференцируются с помощью световой микроскопии, но четко отличаются друг от друга по поверхностным структурам и функциональной активности. В-лимфоциты осуществляют гуморальный иммунный ответ, Т-лимфоциты – клеточный, а также участвуют в регуляции обеих форм иммунного ответа.
Т-лимфоциты созревают и дифференцируются в тимусе. Они составляют около 80% всех лимфоцитов крови, лимфатических узлов, содержатся во всех тканях организма.
Все Т-лимфоциты имеют поверхностные антигены CD2 и CD3. CD2 молекулы адгезии обусловливают контакт Т-лимфоцитов с другими клетками. Молекулы CD3 входят в состав рецепторов лимфоцитов для антигенов. На поверхности каждого Т-лимфоцита имеется несколько сотен таких молекул.
Созревающие в тимусе Т-лимфоциты дифференцируются на две популяции, маркерами которых являются поверхностные антигены CD4 и CD8.
CD4 составляют более половины всех лимфоцитов крови, они обладают способностью стимулировать другие клетки иммунной системы (отсюда их название – Т-хелперы [Tx] – от англ. Help – помощь).
Иммунологические функции CD4+ -лимфоцитов начинаются с представления им антигена антигенпредставляющими клетками (АПК). Рецепторы CD4+ -клеток воспринимают антиген только в том случае, если одновременно на поверхности АПК находится собственный антиген этой клетки (антиген главного комплекса тканевой совместимости [MHC] второго класса). Такое “двойное распознавание” служит дополнительной гарантией от возникновения аутоиммунного процесса.
Тх после воздействия антигена пролиферируют на две субпопуляции: Тх1 и Тх2.
Тх1 участвуют главным образом в клеточных иммунных реакциях и воспалении. Тх2 способствуют формированию гуморального иммунитета. В ходе пролиферации Тх1 и Тх2 часть из них превращается в клетки иммунологической памяти.
CD8+-лимфоциты – основной тип клеток, обладающих цитотоксическим действием. Они составляют 22 – 24% всех лимфоцитов крови; их соотношение с CD4+-клетками равно 1:1,9 – 1: 2,4. Антигенраспознающие рецепторы CD8+-лимфоцитов воспринимают антиген от презентирующей клетки в комплексе с антигеном МНС первого класса. Антигены МНС второго класса имеются только на АПК, а антигены первого класса практически на всех клетках, CD8+-лимфоциты могут взаимодействовать с любыми клетками организма. Поскольку основной функцией CD8+-клеток является цитотоксичность, они играют ведущую роль в противовирусном, противоопухолевом и трансплантационном иммунитете.
CD8+-лимфоциты могут играть роль супрессорных клеток, однако в последнее время установлено, что подавлять активность клеток иммунной системы могут многие виды клеток, поэтому CD8+-клетки перестали называть супрессорами.
Цитотоксическое действие CD8+-лимфоцита начинается с установления контакта с клеткой – “мишенью” и поступления в мембрану клетки белков-цитолизинов (перфоринов). Вследствие этого в мембране клетки-“мишени” появляются отверстия диаметром 5 – 16 нм, через которые приникают ферменты (гранзимы). Гранзимы и другие ферменты лимфоцита наносят клетке-“мишени” летальный удар, что приводит к гибели клетки вследствие резкого подъема внутриклеточного уровня Са2+, ативации эндонуклеаз и разрушения ДНК клетки. Лимфоцит после этого сохраняет способность атаковать другие клетки-“мишени”.
К цитотоксическим лимфоцитам по своему происхождению и функциональной активности близки естественные киллеры (ЕК), днако они не попадают в тимус и не подвергаются дифференцировке и селекции, не участвуют в специфических реакциях приобретенного иммунитета.
В-лимфоциты составляют 10 – 15% лимфоцитов крови, 20 – 25% клеток лимфатических узлов. Они обеспечивают образование антител и участвуют в представлении антигена Т-лимфоцитам.
85
86
Исключение из этой схемы представляют реакции на так называемые тимуснезависимые антигены. К таким антигенам относятся бактериальные липополисахариды, Vi - антиген сальмонелл, пневмококковый полисахарид и некоторые другие. Характерной особенностью подобных антигенов является то, что они состоят из длинной полисахаридной цепи с большим количеством жестко закрепленных и закономерно повторяющихся антигенных детерминант. Такая структура, по-видимому, обеспечивает этим антигенам способность индуцировать сильное антигенное воздействие, достаточное для стимуляции В-лимфоцитов без участия Т-хелперов. При ответе на тимус независимые антигены синтезируются преимущественно IgM.
Итак, кооперация клеток при развитии иммунного ответа представляет собой сложный процесс, зависящий как от
87
свойств антигена, так и от функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Антигенное воздействие, в зависимости от его характера и взаимодействия эффекторных клеток, может вызвать два типа иммунного ответа: гуморальный и клеточный. Гуморальный ответ связан с накоплением специфических иммуноглобулинов, клеточный ответ сопровождается размножением Т-клеток с накоплением сенсибилизированных лимфоцитов, участвующих в реакциях гипочув-ствительности замедленного типа, трансплантационном иммунитете и т.д. Сила иммунного ответа, особенность реагирования организма на конкретные антигены обусловлены генетически. Известны гены иммунного ответа ( 1а - иммунно-ассоциированные гены). На один и тот же антиген различные особи в пределах данного вида могут отвечать высокой, средней или низкой иммунологической реактивностью.
Таким образом, основной функцией иммунной системы является распознавание "своего" и "чужого" и уничтожение живых клеток и веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации. Эту основную функцию называют иммунологическим надзором за внутренним постоянством организма.
Препараты для иммунотерапии и иммунопрофилактики
Современная система профилактических и противоэпидемических мероприятий включает меры, позволяющие: 1) выявить источник инфекции; 2) исключить или ограничить распространение инфекционного заболевания; 3) создать искусственный иммунитет к возбудителям инфекционных заболеваний.
Для создания невосприимчивости к возбудителям инфекционных заболеваний в настоящее время имеется большой арсенал различных биологических препаратов, предназначенных для выработки в организме привитых активного и пассивного иммунитета. Все эти препараты обладают специфическим действием против определенных возбудителей или их токсинов. По своей природе, методам получения, составу, назначению и другим признакам биологические препараты могут быть подразделены на следующие группы: 1) живые вакцины, 2) убитые вакцины, 3) химические вакцины, 4) анатоксины,
88
5) ассоциированные вакцины, 6) иммунные сыворотки, 7) иммуноглобулины (гамма-глобулины), 8) бактериофаги.
Вакцинами называются препараты, предназначенные для создания искусс
твенного активного иммунитета. Некоторые вакцины применяют для лечения инфекционных заболеваний.
Живые вакцины готовят из микроорганизмов или вирусов, обладающих пониженной вирулентностью, но сохранивших иммуногенность. Живые вакцины используются для профилактики таких заболеваний, как полиомиелит, корь, чума, туляремия и т.д.
Убитые вакцины содержат инактивированные микроорганизмы или вирусы. Инактивацию производят с помощью нагревания, химических веществ (спирта, формалина, ацетона и т.д.), ультрафиолетового облучения. Убитые вакцины используются для профилактики бешенства, клещевого энцефалита, холеры, коклюша и т.д.
Химические вакцины готовят из антигенов, экстрагированных из бактериальных клеток с помощью химических методов.
Анатоксины получают путем обработки бактериальных экзотоксинов 0,3-0,4% раствором формалина и последующей инкубации смеси при 38-40 °С в течение 3-4 недель. При этом экзотоксины теряют токсичность, но сохраняют антигенную структуру и иммуногенность. Наиболее широко применяются дифтерийный и столбнячный анатоксины.
Ассоциированные вакцины представляют собой препараты, применяющиеся для профилактики нескольких заболеваний одновременно, например, АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина).
Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный. Применяют для активной профилактики стафилококковых заболеваний и их рецидивов. Профилактической иммунизации подвергаются лица, предрасположенные к частым заболеваниям стафилококковой этиологии, а также подверженные риску заражения.
Вакцина стафилококковая лечебная. Представляет собой взвесь стафилококков в физиологическом растворе, инактивированных нагреванием. Применяют с целью специфической терапии взрослых при различных заболеваниях стафилококковой этиологии и при смешанных инфекциях, вызванных стафилококками и стрептококками.
Адсорбированный столбнячный анатоксин. Получен путем обезвреживания формалином столбнячного токсина с последующей очисткой и концентрированием и адсорбцией на гидрата окиси алюминия. Применяется для активной иммунизации против столбняка, а также входит в состав АКДС и других препаратов.
Секстапатоксин очищенный адсорбированный (жидкий и сухой) используется для профилактики ботулизма, столбняка, газовой гангрены.
Пентаанатоксин очищенный адсорбированный - применяется для профилактики ботулизма и газовой гангрены.
Тетраанатоксин очищенный адсорбированный - применяется для профилактики ботулизма и столбняка.
Трианатоксин очищенный адсорбированный - применяется для профилактики ботулизма.
Герпетическая культуральная жидкая вакцина. Лечебный препарат, применяется для предупреждения рецидивов герпетической инфекции.
Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая. Вакцина отечественной фирмы “Комбиотех” представляет собой антиген вируса гепатита В (HВsAg, подтип ayw), выделенный из штамма дрожжевых грибов, которым был трансплантирован ген вируса гепатита В, ответственный за синтез указанного антигена.
Помимо отечественной вакцины, в России зарегистрированы три зарубежные вакцины для профилактики гепатита В: Хебербиовак (АО Эбер Биотек, Куба), Н-В-Вакс (Мерк Шарп Доум, США), и Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем, Бельгия). Все они рекомбинантные. Предназначены для профилактики гепатита В у детей и взрослых.
В настоящее время существует более 40 вакцин. Кроме того, к внедрению в практику готовится еще несколько вакцин, в т.ч. вакцина против синегнойной инфекции.
Препараты для специфической профилактики требуют соответствующих условий хранения, как правило, в сухом, темном помещении при температуре +3 ... +10 °С, если нет специальных указаний в наставлении об ином температурном режиме. Во всех случаях следует руководствоваться инструкцией по хранению и применению препарата.
Хорошо известно, что нередко на введение вакцин организм привитого, помимо формирования иммунитета, отвечает и другими реакциями, не имеющими отношения к защите от инфекций. Ареактогенных вакцин практически не существует.
Побочное действие вакцинных препаратов на организм может выражаться в виде функциональных нарушений и патологических состояний. К ним относятся: 1) местные и общие
90
поствакцинальные реакции; 2) тяжелые осложнения и даже смерть, связанные с прививками; 3) ряд других состояний, например аллергизация организма, которые способствуют неблагоприятному течению сопутствующих заболеваний или провоцируют их возникновение.
Поствакцинальные реакции. Местные реакции проявляются воспалительными изменениями, увеличением региональных лимфатических узлов, повышением температуры и другими объективными и субъективными явлениями. Одновременно могут возникать и общие реакции, которые появляются через 5-6 ч после введения вакцины и характеризуются недомоганием, головной болью, лихорадкой и другими симптомами.
Местные и общие реакции могут сопровождаться функциональными изменениями (увеличение СОЭ, сдвиг формулы крови и т.д.). Все эти явления кратковременные и обычно исчезают к концу первого месяца после вакцинации или ревакцинации.
Поствакцинальные осложнения. Протекают с органическими поражениями разных органов и систем. Могут возникать поствакцинальные энцефалиты, аутоиммунные процессы и другие патологические состояния. Практически все используемые в настоящее время вакцинные препараты обладают аллергенными свойствами, поэтому после введения вакцин могут возникать реакции гиперчувствительности как немедленного (вплоть до анафилактического шока), так и замедленного типа.
В связи с реактогенностью вакцин существуют противопоказания к их применению:
1. Острая инфекция или острые неинфекционные заболевания, обострение хронической инфекции, в т.ч. туберкулезная интоксикация. Нельзя применять вакцины ранее чем через 30 дней после выздоровления от гриппа, ангины, ОРВИ.
2. Аллергические заболевания и состояния, в первую очередь бронхиальная астма, промежуток между ее обострением и вакцинацией должен составлять 6-8 мес. При нетяжелых аллергических заболеваниях рекомендуется проводить вакцинацию на фоне приема антигистаминных препаратов (7-10 дней).
4* 91
3. Заболевания центральной нервной системы - энцефалиты, энцефалопатии, судорожный синдром.
4. Хронические заболевания паренхиматозных органов -печени, почек. В этих случаях вакцинация проводится по усмотрению врача.
5. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
6. Иммунодефицитные состояния.
7. Абсолютное противопоказание для вакцинации - злокачественные новообразования.
Для экстренной профилактики инфекционных заболеваний и для их лечения применяются препараты, содержащие готовые антитела, сыворотки иммунизированных животных, а также сыворотки людей, перенесших данное инфекционное заболевание, либо полученные из этих сывороток иммуноглобулины (гамма-глобулины). При их применении создается пассивный иммунитет. Он быстро формируется, но продолжительность его невелика - не более 4 недель. В настоящее время используются преимущественно иммуноглобулины.
Сывороточные препараты могут быть гетерологичными - приготовленными из крови иммунизированных животных (обычно лошадей) и гомологичными - полученными из крови человека. Иммунолобулины животного происхождения должны вводиться человеку дробно с целью предупреждения анафилактических реакций.
Иммуноглобулин человеческий стафилококковый. Гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержащая стафилококковый антитоксин. Готовят из крови людей, содержащих высокие титры антител, или доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется для специфического лечения стафилококковых заболеваний.
Антитоксические сыворотки - антиперфрингенс, антинови, антисептикум. Получают путем гипериммунизации лошадей, очищают и концентрируют методом ферментативного гидролиза (диаферм-3). Применяют для экстренной профилактики анаэробной раневой инфекции ( газовой гангрены).
Автор:
Ходаков В.В., Ларионов Л.П., Ранцев М.А. и др.
Источник:
Книга
Наименование источника:
Асептика и антисептика в хирургии
Просмотров:
39
